A estenose aórtica atualmente é uma condição de elevada prevalência e incidência, com tendência crescente, muito pelo fato de que a população está atingindo idades cada vez mais avançadas, ou seja, maior expectativa de vida. Hoje, a principal causa é a degenerativa calcífica do idoso, podendo também acometer pacientes mais jovens, principalmente quem tem doença renal crônica em estágios avançados (Ex. em hemodiálise), valva aórtica bivalvular ou ainda sequela de febre reumática.

E quem é responsável pelo acompanhamento e cuidado desses pacientes com estenose aórtica?

É o médico Cardiologista!

Dr. Guilherme é Cardiologista especialista em doenças das válvulas do coração (entre elas a estenose aórtica), com grande experiência na área e acompanha muitos pacientes com a doença. Discute e define condutas de casos como esse (em média 70 casos por dia) no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em São Paulo, hospital com o maior ambulatório de doenças das válvulas cardíacas da América Latina.

Dr. Guilherme também ensina outros colegas médicos sobre a estenose aórtica e a indicação e condução de pacientes candidatos ao TAVI ou cirurgia convencional através de cursos online.

Importância

É importante reconhecer os sinais e sintomas dessa doença, pois hoje temos tratamentos menos invasivos transcateter disponíveis para a troca valvar aórtica e também, porque no momento em que o paciente desenvolve sintomas, o risco de morte súbita aumenta para algo em torno de 2% ao ano. É a doença das válvulas do coração mais operada nos Estados Unidos atualmente, e o procedimento transcateter (menos invasivo) nos EUA já superou o tratamento cirúrgico convencional (“peito aberto”).

4 populações que podem evoluir com estenose aórtica:

• Idosos – é uma doença eminentemente degenerativa, principalmente em pacientes com comorbidades comuns a outras doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo, por exemplo). Principalmente com idades acima de 70 anos e em 3%-5% em pacientes acima de 75 anos.

• Jovens que evoluem com estenose aórtica degenerativa calcífica – principalmente quem tem doença renal crônica, por conta dos distúrbios metabólicos, particularmente os associados ao cálcio e fósforo.

• Jovens que possuem a doença congênita mais comum do coração que é a válvula aórtica bivalvular ou “bicúspide” (a válvula aórtica tem normalmente 3 folhetos, e na doença bivalvular há apenas 2 folhetos) – 2% da população.

• Sequela de febre reumática – geralmente pacientes também mais jovens e na maioria das vezes vem associada com acometimento da valva mitral em conjunto.

Curiosidade

Pacientes com estenose aórtica podem cursar também com doença coronariana (artérias do coração nas quais uma obstrução pode gerar infarto) em torno de 30% dos casos (24% – 64%). Inclusive compartilham de sintomas em comum, entre eles a dor torácica (dor no peito) com a mesma característica!! Logo sempre avaliaremos as coronárias (de forma não invasiva ou invasiva) em pacientes com estenose aórtica.

Principais sintomas

Aqui existe uma tríade clássica, mas que não necessariamente devem estar presentes para o diagnóstico:

1. Dor torácica – dor no peito anginosa, ou seja, tipo aperto, que pode irradiar para o pescoço, membros, mandíbula, e que ocorre principalmente ao esforço, aliviando no repouso, à semelhança do que ocorre com pacientes com doença coronária.
2. Dispneia – “falta de ar” aos esforços, de caráter progressivo.
3. Síncopes – “desmaios” tipo desliga-liga (como se apertasse o interruptor de luz e apagasse a luz e logo em seguida acendesse), geralmente sem sentir nenhum outro sintoma associado.

Diagnóstico

Se dá novamente pelo exame clínico a partir da análise da presença dos sintomas acima descritos e alterações do exame físico, principalmente a presença de sopro sistólico em foco aórtico e aórtico acessório. Aqui é muito importante o paciente sempre falar abertamente e com detalhes para que possamos tanto suspeitar do diagnóstico da estenose aórtica, como também para tentar, antes mesmo de ver o ecocardiograma, identificar alguma causa mais provável para que a doença tenha acontecido.

Exames complementares

Novamente um destaque para o ecocardiograma, exame que identificará a doença, a gravidade e a repercussão da estenose aórtica no seu coração. Para as doenças das válvulas, sempre será o exame padrão-ouro para o diagnóstico definitivo.

• Ecocardiograma – além do descrito acima, ainda ajudará na classificação dos subtipos de estenose aórtica – D1, D2 e D3 (dependendo de qual subtipo é, a investigação terminará ou prosseguirá para se ter a certeza do diagnóstico).

• Eletrocardiograma – a estenose aórtica é uma doença que gera dificuldade para a válvula abrir, o que dificulta o sangue sair do coração para a artéria aorta. Dessa forma o coração tem que fazer mais força para ejetar esse sangue para fora do coração. Diante disso, o músculo cardíaco acaba hipertrofiando e isso aparece no eletrocardiograma como sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo.

• Raio-x de tórax – avaliar a área cardíaca que pode ser normal ou aumentada, avaliar presença de congestão pulmonar ou até mesmo edema agudo de pulmão (“líquido no pulmão” que pode acontecer na descompensação da doença), além de ajudar a afastar lesões pulmonares como causas das queixas de falta de ar, principalmente.

• Tomografia Computadorizada de Tórax multidetectora – auxilia principalmente em 3 situações: nos subtipos D2 e D3 (nos quais não temos real certeza da gravidade da doença) através da análise do escore de cálcio valvar aórtico:  > 1200 AU (ou 1300 AU conforme a literatura utilizada) para mulheres e > 2.000 AU para homens representam estenoses importantes. Além de auxiliar da tomada de decisão do Heart Team sobre a possibilidade ou não de realizar TAVI (Implante valvar aórtico transcateter) ou cirurgia a partir da avaliação dos vasos sanguíneos (placa de ateroma, cálcio, tortuosidade, calibre, trombos, dissecções) do paciente e a extensão das calcificações.

• Cateterismo – em casos muito discrepantes entre a clínica do paciente e o ecocardiograma, pode auxiliar no diagnóstico e ainda avaliar as artérias coronárias. 

O que é o Heart Team – equipe composta pelo cardiologista clínico, pelo cardiologista intervencionista, pelo cirurgião cardíaco, pelo geriatra, pelo anestesiologista, pelos cardiologistas especializados em imagem cardíaca (ecocardiograma, tomografia e ressonância magnética cardíaca).

Tratamento

Após definir que a estenose aórtica é importante, o paciente pode seguir dois caminhos:

• Acompanhamento clínico: pacientes assintomáticos e sem repercussão cardíaca por conta da doença (fatores complicadores).

• Intervenção: Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com fatores complicadores (aqui, basicamente o fator complicador é a piora da função do ventrículo esquerdo < 50%).

Acompanhamento clínico

Se nós cardiologistas identificarmos que a estenose aórtica é realmente importante, porém sem sintomas ou fatores complicadores (avaliados a partir do ecocardiograma), podemos manter nossos pacientes em tratamento clínico, sempre com retorno a cada 6 meses e com ecocardiograma anual. Lembrando que quando a estenose aórtica é importante, porém sem sintomas, já existe um risco teórico de morte súbita de 1% ao ano. Por este motivo, centros especializados que tem uma taxa de mortalidade cirúrgica menor do que 1% em pacientes de baixo risco cirúrgico, podem indicar cirurgia mesmo nesse perfil de pacientes sem sintomas ou complicadores.

Intervenções definitivas

Se nós identificarmos que há indicação de intervir, prosseguiremos por 2 caminhos:

1. Cirurgia convencional – em geral reservamos para pacientes considerados mais jovens (< 70 anos)
2. TAVI (Implante Valvar Aórtico Transcateter) – em geral, indicamos para pacientes com idades mais avançadas (> 70 anos). Falaremos de TAVI detalhadamente em outro artigo.

Fonte: Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020

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