O Implante Valvar Aórtico Transcateter (TAVI), revolucionou a Cardiologia Há 22 anos, quando foi realizada pela primeira vez, na França. De lá para cá, houve um avanço tecnológico e de expertise das equipes de maneira exponencial, tornando o procedimento, hoje, bastante seguro e de escolha no tratamento da estenose aórtica grave em pacientes acima de 70 anos!

Quem é o especialista que avalia a indicação de TAVI, indica e acompanha os pacientes no pós procedimento?

É o médico Cardiologista!

Dr. Guilherme é Cardiologista especialista em doenças das válvulas do coração (entre elas a estenose aórtica), com grande experiência na área, e acompanha muitos pacientes que estão em avaliação para TAVI, bem como aqueles que já foram submetidos ao procedimento. Discute e define condutas de casos assim, em média 70 casos por dia, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em São Paulo, hospital com o maior ambulatório de doenças das válvulas cardíacas da América Latina. Diariamente, ele avalia a indicação de cirurgia convencional ou TAVI para pacientes com doença valvar aórtica, levando sempre em consideração aspectos clínicos do paciente, aspectos técnicos, risco cirúrgico e risco de potenciais complicações de ambos os procedimentos e, tudo isso, aliados aos exames de imagem que dão informações valiosas para a tomada de decisão.

Dr. Guilherme também ensina outros colegas médicos sobre a indicação e condução de pacientes candidatos ao TAVI ou cirurgia convencional através de cursos online.

Antes de falarmos sobre o procedimento, você precisa saber dessas 5 informações abaixo:

• É um procedimento menos invasivo, porém não é indicado para todas as pessoas.
• É uma troca da válvula aórtica por cateter, indicada principalmente para pacientes com mais de 70 anos de idade. Em pacientes mais jovens, a cirurgia convencional ainda é o procedimento de escolha.
• Requer exames de imagem específicos para avaliar a possibilidade e factibilidade da realização do procedimento. Esses exames auxiliam na tomada de decisão entre TAVI X Cirurgia Convencional (Ex. Ecocardiograma e Tomografia).
• Requer tratamento medicamentoso específico após o procedimento, e esse tratamento muda conforme o perfil de cada paciente (Ex. AAS, anticoagulação).
• Era considerada, no início, como uma boa opção à cirurgia convencional, porém, hoje nos EUA, TAVI já é mais realizado do que a cirurgia no tratamento da estenose aórtica grave, independente do risco cirúrgico do paciente.

Quem pode ser submetido ao TAVI?

Caso não haja contraindicações, a população que mais se beneficia de TAVI são os pacientes com estenose aórtica importante calcífica degenerativa com mais de 70 anos de idade, trivalvulares (normal).

Outras populações que também se beneficiam do procedimento, após a discussão dos casos com o Heart Team, são os pacientes com doença valvar aórtica bivalvular (“bicúspide” – anormalidade cardíaca congênita mais comum), e, dependendo de vários fatores conjuntos, os pacientes com Insuficiência Aórtica (lesão que gera refluxo na válvula aórtica), mas TAVI nesta população não é o padrão recomendado, sendo uma escolha de exceção caso haja alto risco cirúrgico ou risco proibitivo, sendo a cirurgia convencional a escolha nestes casos de insuficiência aórtica.

O que é o Heart Team – equipe composta pelo cardiologista clínico, pelo cardiologista intervencionista, pelo cirurgião cardíaco, pelo geriatra, pelo anestesiologista, pelos cardiologistas especializados em imagem cardíaca (ecocardiograma, tomografia e ressonância magnética cardíaca).

Como é realizado o procedimento?

Dependendo da equipe e do paciente, TAVI pode ser realizado com anestesia geral, ou anestesia local + sedação consciente (sim, apesar de sedação leve, você será capaz de responder perguntas objetivamente, o que permite que a equipe que estará realizando o procedimento saiba se está tudo bem de maneira objetiva além da monitorização).

Geralmente, a via de acesso é pela artéria femoral, até chegar no coração, na altura da valva aórtica doente. Em geral, é realizada uma pré-dilatação com balão para abrir espaço para a prótese e já aliviar um pouco daquela obstrução que a estenose aórtica estava causando. E aí, dependendo de vários fatores avaliados nos exames, fatores do paciente, e expertise da equipe, a prótese escolhida pode ser balão-expansível (expandida por balão) ou autoexpansível (a prótese tem uma força radial, ou seja, ao sair do cateter ela se expande sozinha).

Durante esse momento da expansão da prótese, o marcapasso transitório é ligado para elevar a frequência cardíaca e estabilizar a posição da prótese para evitar deslocamentos durante seu implante (“Rapid pacing”). Após isso, é realizado um controle ecocardiográfico, para avaliar a melhora de parâmetros previamente alterados e avaliar a necessidade de expandir mais um pouco a prótese, caso ela fique subexpandida.

Mas aonde a prótese se fixa?

Lembra do cálcio que está na válvula pelo processo degenerativo? É nesse cálcio que a prótese se ancora!

Quais os exames necessários para definir se TAVI será factível?

– Ecocardiograma: exame importante para o diagnóstico das doenças valvares, logo, será importante para diagnosticar a doença valvar aórtica e avaliar se a lesão é grave ou com fatores complicadores (principalmente a perda de função ventricular esquerda). O ecocardiograma também faz algumas medidas importantes no planejamento do TAVI, como por exemplo, medidas dos seios de Valsalva, junção sinotubular, raiz da aorta e aorta ascendente, entre outras aferições que também serão medidas na tomografia.

– Angiotomografia computadorizada “protocolo TAVI”: exame fundamental na tomada de decisão por parte do Heart Team para definir se o paciente é ou não candidato ao procedimento. Avalia desde os vasos femorais, ilíacos, aorta (avaliando tortuosidades, placas de gordura ou mesmo calcificações, diâmetros), até chegar na avaliação da valva aórtica calcificada, com várias medidas fundamentais, entre elas a altura dos óstios das coronárias para predizer o risco de obstrução coronariana (que pode levar ao infarto após TAVI, que é uma das potenciais complicações do procedimento). Ajuda também na avaliação e escolha do tamanho e tipo da prótese transcateter.

Quais as possíveis complicações do procedimento?

Apesar de menos invasivo, e menor tempo de hospitalização, TAVI não é isento de complicações, e isso é muito importante que seja compreendido.

Segue abaixo algumas potencias complicações do procedimento:

Obstrução coronariana – a medida da altura dos óstios das coronárias na tomografia ajuda a reduzir a ocorrência dessa complicação, que pode levar ao infarto agudo do miocárdio caso ocorra. É uma complicação bastante rara (< 1%), mas de elevado risco para a vida do paciente.

Necessidade de marcapasso definitivo – o anel da valva aórtica se localiza muito próximo do nosso sistema de condução elétrico cardíaco, principalmente do ramo esquerdo, do feixe de Hiss e do nó atrioventricular. Logo, as principais complicações que ocorrem e que devem ser monitorizadas ao longo do acompanhamento desses pacientes são os distúrbios elétricos (bloqueio de ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares desde os mais simples até os mais complexos como por exemplo o bloqueio atrioventricular total com necessidade de marcapasso definitivo). Em toda consulta deve-se realizar um eletrocardiograma e, caso necessário, complementar com Holter. Lembrando que o risco de necessidade de marcapasso definitivo é maior após TAVI do que após a cirurgia convencional.

Sangramento: principalmente no local do acesso vascular por onde o cateter é inserido (em geral, pela artéria femoral, na região da virilha e coxa). Com novas tecnologias e curva de aprendizado, atualmente também há uma redução gradativa dessa complicação.

Subexpansão da prótese: pode acontecer principalmente por dificuldade anatômica pelo excesso de cálcio no local, ou assimetria do cálcio (ex. bivalvular). Com o avanço da técnica do procedimento e da tecnologia das próteses de nova geração, hoje as próteses podem ser realocadas ou, na maioria das vezes, basta apenas expandir mais um pouco com balão para ficar adequadamente implantada.

Trombose da prótese: nós medicamos os pacientes com ácido acetilsalicílico (AAS) ou anticoagulação, a depender da indicação, justamente visando reduzir a chance de ocorrência de trombose na endoprótese. Pode ser identificada pelo ecocardiograma ou ainda pela tomografia cardíaca.

AVC: cerca de 3% dos casos podem cursar com essa complicação, temida por conta da qualidade de vida que fica afetada caso o acidente vascular cerebral ocorra. Pode ocorrer em pacientes com muito cálcio valvar aórtico, pacientes com fibrilação atrial, pacientes com histórico de AVC prévio, idade avançada, disfunção renal importante, trajeto vascular com muito cálcio ou “placas de gordura”. Existem dispositivos de proteção cerebral (Ex. Sentinel), mas o uso não é rotineiro, sendo utilizado para pacientes que realmente apresentem elevado risco de AVC durante o procedimento.

Tratamento medicamentoso

Para pacientes que não tem indicação de anticoagulação (Ex. Fibrilação Atrial), a medicação a ser utilizada é o ácido acetilsalicílico (AAS). Já para pacientes que tem indicação de anticoagulação, é recomendado o uso de anticoagulante apenas (Varfarina ou DOAC’s). Até que novos trabalhos nos mostrem o contrário, pacientes que receberam TAVI deverão tomar essas medicações para sempre, sempre pesando riscos x benefícios dessas medicações, principalmente na população mais idosa.

DOAC’s são os anticoagulantes orais diretos (Ex. Rivaroxanana, Apixabana, Edoxabana, Dabigatrana).

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